Dispositif de régulation à l’installation: aujourd’hui les chirurgiens-dentistes, demain les médecins ?

Par Nathalie Boudet-Gizardin, Associée et Sarah Farkadi.

Face à la problématique de la démographie des chirurgiens-dentistes et à la répartition inégale des soins dentaires sur le territoire français, l’Assurance Maladie et les pouvoirs publics ont mis en place, dans la convention nationale des chirurgiens-dentistes 2023-2028, signée le 21 juillet 2023, un dispositif de régularisation du conventionnement. Ce mécanisme vise à encadrer l’installation de nouveaux praticiens dans certaines zones déjà bien dotées en chirurgiens-dentistes afin de limiter la concentration d’une offre de soins à honoraires libres, tout en encourageant leur implantation dans les territoires sous-dotés.

Si ce principe de régulation est inédit pour les chirurgiens-dentistes, cette règle « d’une arrivée pour un départ » a déjà trouvé application auprès des infirmiers libéraux^[1], des sage-femmes^[2], des masseurs-kinésithérapeutes^[3] et se fraie aujourd’hui doucement un chemin vers les médecins.

Quelques éclaircissements sur ce dispositif entré en vigueur le 1er janvier 2025.

1/ La cessation définitive d’activité d’un chirurgien-dentiste, condition obligatoire à tout nouveau conventionnement en zone non-prioritaire (ZNP)

Dans un souci d’amélioration de l’accès aux soins pour tous sur l’ensemble du territoire, la Convention dentaire a opéré un découpage de la métropole en différentes zones^[4], selon le niveau d’accès aux soins bucco-dentaires, comme suit :

• Zone très sous dotée
• Zone sous dotée
• Zone intermédiaire
• Zone très dotée
• Zone non-prioritaire

Les zones non-prioritaires, dites « ZNP », désignent les périmètres géographiques où l’offre de soins odontologiques est la plus dense.

Désormais dans chaque ZNP, une nouvelle installation d’un chirurgien-dentiste libéral souhaitant être conventionné ne sera possible que si elle fait suite à une cessation définitive d’activité d’un confrère, traduisant littéralement la règle du « 1 pour 1 ».

Or, seul le conventionnement des praticiens libéraux permet à leur patient d’obtenir un remboursement de leurs honoraires sur la base des tarifs fixés par l’Assurance Maladie.

Aujourd’hui, 97 zones, dont 16 arrondissements à Paris^[5], sont catégorisées de ZNP.

Il appartient donc au chirurgien-dentiste libéral cessant son activité dans une de ces ZNP de désigner son successeur^[6] dans un délai maximum d’un an, auprès de la caisse d’assurance maladie à laquelle il est affilié, à charge pour ce successeur d’envoyer sa demande de conventionnement à l’organisme local concerné accompagnée d’une attestation du praticien sortant le désignant nominativement^[7]. Si le chirurgien-dentiste cédant son activité a le statut d’assistant ou de collaborateur libéral, l’attestation de succession est rédigée par le titulaire du cabinet en accord avec l’assistant ou le collaborateur qui co-signe l’attestation.

Passé ce délai d’un an, et en l’absence de successeur désigné, il appartiendra à la commission paritaire départementale dite « CPD »^[8], de désigner le chirurgien-dentiste libéral qui bénéficiera de la place vacante.

A compter de la réception de son dossier complet par le chirurgien-dentiste, ce dernier reçoit, au plus tard, une réponse sous 45 jours par lettre recommandée avec avis de réception envoyé par le directeur de la CPAM concernée.

La décision d’octroi du conventionnement répond à un objectif de continuité de la prise en charge de l’activité professionnelle, impliquant une reprise de la patientèle du chirurgien-dentiste cessant son activité sur la zone par le successeur.

2/ Les dérogations au principe de régulation du conventionnement en « zones non prioritaires » prévues par la réforme

Toutefois, la réforme a prévu des dérogations pour (i) certaines spécialisations^[9] et (ii) pour certaines situations liées à la vie personnelle du praticien, qui peuvent autoriser ce dernier à créer un cabinet dentaire en ZNP sans prendre la succession d’un confrère.

1. En effet, même en l’absence de départ préalable d’un confrère conventionné dans la ZNP, le conventionnement peut être accordé aux chirurgiens-dentistes spécialistes en médecine bucco-dentaire, en chirurgie orale, ou en orthopédie dentofaciale ;

Précisons que cette réforme n’est pas applicable aux médecins spécialistes habilités à pratiquer la médecine bucco-dentaire.

2. A titre exceptionnel, la vie personnelle du chirurgien-praticien peut également justifier de l’obtention d’un conventionnement, dans les cas suivants :

• la situation médicale grave du chirurgien-dentiste, du conjoint, d’un enfant ou d’un ascendant direct ;
• la mutation professionnelle du conjoint ;
• la situation juridique personnelle (exemple : divorce, garde d’enfant partagée, …) entraînant un changement d’adresse professionnelle.

Lorsqu’un conventionnement est accordé par la commission paritaire départementale (CPD) dans une ZNP au titre d’une des dérogations prévues dans le présent article, il ne diminue pas le nombre de places vacantes disponibles dans la zone. Il s’agit d’un conventionnement supplémentaire accordé sur la zone ouvrant droit à une place en cas de cessation d’activité.

3/ Quelques éclaircissements pratiques depuis le 1er janvier 2025

Quelques problématiques nées de la réforme ont aujourd’hui trouvé réponses par l’intermédiaire du site AMELI^[10].

Dans les grandes villes telles que Paris, la situation est étudiée de manière casuistique, et par zone, en ce qui concerne les changements d’arrondissements par les chirurgiens-dentistes.

Il est à noter qu’en principe, un départ au sein d’un arrondissement d’une ZNP ne libère une place qu’au sein de cet arrondissement pour répondre à l’objectif de reprise de patientèle.

Concernant les collaborateurs salariés d’un cabinet de chirurgie-dentaire, n’étant pas individuellement conventionnés, leur départ ne libère aucune place au sein d’une ZNP. Ainsi, un salarié souhaitant devenir libéral ou s’associer au sein d’une ZNP est donc également assujetti à cette procédure de demande de conventionnement.

Concernant les projets de construction de cabinet ayant débuté avant l’entrée en vigueur du nouveau zonage, au 1er janvier 2025, le conventionnement peut être accepté si la promesse d’achat, l’autorisation de travaux, le bail locatif ou le permis de construire ont été acceptés avant le 1er janvier 2025.

Enfin, en cas de départ d’un collaborateur chirurgien-dentiste libéral d’un cabinet situé en ZNP pour s’installer dans cette même ZNP, à supposer qu’il ne soit pas tenu par une clause de non-concurrence, ce dernier ne libère aucune place laissant seulement la possibilité au chirurgien-dentiste titulaire la faculté de recruter un collaborateur salarié.

4/ Une régulation à l’installation bientôt applicable aux médecins ?

Cette réforme, portant un véritable frein au flux d’installations de chirurgiens-dentistes libéraux, fait écho à la proposition de loi n° 966, dite « loi Garot » déposée à l’Assemblée Nationale le 13 février 2025^[11], visant à lutter contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane.

En effet, l’une des mesures proposées et très controversée consisterait à subordonner, à l’avenir, toute nouvelle installation de médecin en ville (généralistes, spécialistes, libéraux et salariés) à l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS, après l’avis du Conseil départemental de l’Ordre concerné^[12].

Cette autorisation serait délivrée de droit si l’installation était projetée dans un désert médical, zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins^[13].

A contrario, pour les autres zones, où l’offre de soins serait considérée comme suffisante, l’autorisation ne pourrait être octroyée qu’en cas de cessation définitive de l’activité d’un médecin de la même spécialité que celui souhaitant s’installer.

Si cette proposition de loi ne prévoit pas de dispositif de régulation des conventionnements pour les médecins désireux de s’installer en ville, la profession de médecins dénonce une atteinte à la liberté d’installation, inefficace voire contre-productive pour lutter contre la pénurie de médecins.

La proposition de loi étant encore muette sur les modalités d’installation particulières à la charge du médecin cessant son activité ou de son repreneur, dans les ZNP, telles que la désignation d’un possible successeur, son examen à l’Assemblée Nationale a repris les 6 et 7 mai.